临床医学专业本科生社区实践教学效果评价指标体系构建研究
社区卫生服务机构是医疗体系的重要组成部分[1,2]，目前我国社区卫生服务机构普遍存在医疗水平低、人力资源短缺、全科医生缺口巨大、服务领域局限等问题，远不能满足人民卫生健康需求[3,4,5,6]。《"健康中国2030"规划纲要》明确提出，建设健康中国的战略主题是"共建共享、全民健康"，强调加强医教协同，建立完善医学人才培养供需平衡机制，指出要以全科医生为重点，加强基层医学人才队伍建设。与美国等发达国家相比，国内医学生培养以专科教育模式为主，缺乏对全科医生和社区服务能力的培养[7,8]。而与社区卫生服务实践紧密结合是培养医学生社区服务意识和能力的关键环节[9,10]。传统的实践教学模式更注重社区基本服务能力的培养，对学生的社区情怀、医学人文精神重视不足[11,12]。国内的医科院校参与社区卫生服务建设的形式很多，但由于没有一个较完善的实践模式，导致学生社区实践效果不理想。部分高校教育及科研工作者开展了"一对一"导师制、"双师共管制"及"三师共管模式"等社区实践新模式，这些新模式能够提高专科、社区实践基地导师的积极性，使各导师之间取长补短，优势互补，从而保障学生社区实践的质量和效果[13]。科学合理的社区实践效果评价指标体系对于衡量社区医疗教学模式的效果至关重要，当前国内常用的评价指标体系更多侧重对实践基地的评价，且存在诸多问题，如指标选择缺乏科学依据、不能紧跟时代或不适宜当前实际应用、指标体系构建不合理、指标的定义和命名不够全面精准容易导致理解偏差，这些问题使得现存指标体系难以用于合理评价社区医疗教学模式的效果[14,15,16,17]。建立适宜的评价指标体系是实现医科院校及其附属医院参与社区卫生建设模式评价的基础[18]。本文基于"1+1+1+X模式"（1名三级甲等医院专科医师、1名社区全科医生、1名公共卫生人员和多名临床实践本科生）社区实践教学，构建了一套科学、有效的社区实践教学效果的评价指标体系，旨在为科学评价临床医学专业本科生社区实践教学效果提供依据。
根据研究目的制定专家遴选标准。（1）专业经验：从首都医科大学、天津医科大学、四川大学华西医学中心、华中科技大学同济医学院、西安交通大学、浙江大学医学院、遵义医科大学、中南大学湘雅三院、河北医科大学第二医院、邯郸市卫生行政管理部门中遴选专家，保证在专业领域上全面的认识和见解。（2）全面性：分别选取从事全科医学理论、医学教育、全科医学临床及教学、卫生行政管理相关领域的专家，保证参与者在专业上的全面性。本次咨询共邀请32名符合要求的专家参与咨询，两轮咨询在同一批专家中进行。
利用河北工程大学图书馆的中国知网、万方数据知识服务平台、Web of Science数据库、Science Direct期刊全文数据库及网络数据库等资源，以"教学效果""社区实践教学""指标体系""模式"为检索关键词，检索近10年国内外与全科医学及临床医学实践教学相关的研究，同时访问国家卫生健康委员会网站了解全科医生政策。由2名高级职称教授、3名中级职称教师、1名科研助理和2名硕士学位研究生组成项目协调小组，对相关文献和资料进行整理分析，以指标的重要性和可操作性为依据初步构建含6个一级指标、33个二级指标的指标体系框架，各一级指标具有代表性和科学性，尽可能覆盖社区实践教学效果各方面，各二级指标相互独立且具有独特性，能够反映某一方面的具体情况。
于2020年1—4月通过邮件对32名专家进行德尔菲法[19]咨询。第一轮咨询时向专家提供初步拟定的指标体系和专家基本信息表，请专家对拟定的指标体系提出意见。收集第一轮专家咨询结果后，根据专家意见并经过小组讨论后进行修改，初步设计第二轮专家咨询问卷，第二轮咨询时同时向专家提供第一轮统计结果，请专家对指标重要性进行评分并对熟悉程度和判断依据进行选择，每个指标的重要性按Likert 5级评分法分为很不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、很重要（5分）；专家的熟悉程度分为6个等级：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、较熟悉（0.6）、一般（0.4）、较不熟悉（0.2）、很不熟悉（0）；专家的判断依据为理论分析（0.3、0.2、0.1）、工作经验（0.5、0.4、0.3）、国内外相关文献（0.1、0.1、0.1）、直观感觉（0.1、0.1、0.1）。
计算每个指标的重要性赋值平均数、变异系数，指标重要性赋值平均数≥4.0分且变异系数≤0.25，考虑保留此指标；指标重要性赋值平均数<4.0分或变异系数>0.25，考虑删除此指标。结合专家意见，经过小组讨论决定指标的修改或保留。专家意见趋于一致时确定最终项目。
采用层次分析法进行指标权重计算[20]。具体计算过程如下：（1）构造判断矩阵。采用重要性均值的差值比较法来确定指标的重要程度等级，进而构造判断矩阵。用d表示任意两个指标的重要性均值的差值，以均数差值的高低确定两指标重要性Saaty标度：①若d=0，标度取1；②若0.25<d≤0.50，标度取3；③若0.75<d≤1.00，标度取5；④若1.25<d≤1.50，标度取7；⑤若d>1.75，标度取9；⑥若差值在两个尺度之间，则标度为2、4、6、8，据此构造判断矩阵。（2）设A的最大特征根为λmax，依据判断矩阵，求出λmax所对应的特征向量w，方程：Aw=λmaxw。（3）将所得w归一化，得到各指标权重分配得分，步骤如下（方根法）：①判断矩阵每一行元素的乘积；②计算每一行元素乘积的n次方根（n为矩阵阶数）；③将向量归一化，计算所求各指标的权重；④计算判断矩阵λmax。（4）一致性检验：①计算一般一致性指标CI=（λmax-n）/（n-1），其中，CI=0时，A一致；CI越大，矩阵一致性越差；②计算平均随机一致性指标（RI）：标度1~9对应的RI分别为0、0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45；③计算随机一致性比例（CR）=CI/RI。（5）求得各指标对总体系的组合权重：矩阵A通过一致性检验后，将层次单排序结果转换得到各指标对总体系的组合权重，二级指标组合权重=一级指标权重×二级指标权重。
运用Excel 2007进行数据录入，采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计算各指标的重要性得分平均数、专家积极性、权威系数和肯德尔协调系数（W）。以P<0.05为差异有统计学意义。
本次专家咨询所有问卷的填写均完整有效，专家积极系数为100.0%。第1轮专家咨询共发放问卷32份，回收问卷32份，有效问卷32份，回收率和有效率均达100.0%；第2轮专家咨询共发放问卷32份，回收问卷32份，有效问卷32份，回收率和有效率为100.0%。
32名专家年龄31~50岁，平均年龄（41.9±5.5）岁；工作年限9~28年，平均工作年限（20.31±3.45）年；专业领域工作年限为8~25年，临床和行政专业领域平均工作年限分别为（15.50±6.41）、（7.80±3.11）年；参与基层社区教学管理的年限为1~6年，平均基层社区教学管理年限为（2.94±1.44）年。其他情况具体见表1。
32名专家的平均判断依据为0.92，平均熟悉程度为0.81，平均权威程度=（平均判断依据+平均熟悉程度）/2=0.87>0.70，结果具有较好的参考性。
两轮专家咨询肯德尔协调系数（W）分别为0.65和0.61，协调系数经χ2检验，差异均有统计学意义（P<0.05），说明预测结果可取。
（1）经过小组讨论删除"教学内容"（重要性赋值均值为3.5分、变异系数为0.27）、"医疗文书书写正确"（重要性赋值均值为3.2分、变异系数为0.29）、"门诊病史采集"（重要性赋值均值为3.6分、变异系数为0.28）、"门诊技能操作"（重要性赋值均值为3.2分、变异系数为0.27）、"公共卫生服务实施"（重要性赋值均值为3.4分、变异系数为0.28）、"教学内容紧扣教学大纲"（重要性赋值均值为3.3分、变异系数为0.31）。（2）根据专家意见，将一级指标"思想政治素质"与"医学人文精神"合并，在一级指标"临床思维能力"中增加二级指标"信息技术赋能自身学习"，将二级指标"老年人健康管理""孕产妇健康指导""新生儿家庭访视"合并修改为"社区重点人群管理"，将二级指标"保护患者隐私"合并到"医疗安全意识"，将一级指标"社区实践能力"修改为"公共卫生服务能力"，将二级指标"双向转诊"修改为"有效进行双向转诊"，将二级指标"慢性病筛查、随访"修改为"慢性病连续管理程序"。经过综合分析筛选，最终建立了4个一级指标、26个二级指标的临床医学专业社区实践教学效果评价指标体系，见表2。
第2轮专家对修订过的指标体系基本满意，意见趋于一致，未提出新的建议，一、二级指标的CR均<0.100 0。一级指标重要性赋值均数为4.28~4.87分，变异系数为0.07~0.16，其中临床思维能力、公共卫生服务能力、医学人文精神和社区情怀的权重分别为0.456 1、0.242 5、0.283 2、0.305 1。二级指标重要性赋值均数为3.31~4.78分，变异系数为0.09~0.26，组合权重排在前3位的分别为全科临床思维模式（0.171 9）、社区服务意识（0.132 8）和基层医疗择业意愿（0.116 7），组合权重排在末3位的为健康评估、咨询技能（0.038 5）、流行病学调查方法（0.037 6）和有效进行双向转诊（0.036 1）。
《中国本科医学教育标准-临床医学专业》规定本科临床医学专业教育计划中须安排社区实践教学内容，要求毕业生有能力从事社区医疗服务工作。虽然大多数本科医学院校能保证实习时间，但是否能够真正完成社区实习教学内容、达到社区医疗人才培养要求和保证社区实践教学效果尚不确定，社区实践教学效果有待进一步检验[21,22]。在传统的实践教学模式中，由于全科医学教师大部分来自临床且不从事全科医学工作、社区医疗和基本公共卫生服务知识等内容不明确、教学大纲实施不到位，而且教师全科医学知识和思维缺乏，实践教学效果难以得到实质性的提高[23,24]。研究表明通过组建专业的师资力量进行指导教学可以有效提高医学生的社区实践效果[25]。我校首次尝试实践"1+1+1+X模式"进行社区实践教学，通过三级甲等医院与社区医院互补、全科与专科结合，整合多方资源为学生提供稳定全面、高水平的师资保障，使学生兼具全科理念思维和专科职业素养，确保学生在具备全科医生的社区医疗服务技能和水平基础上，同时具备专科的理论知识和诊疗策略，初步达到独立开展社区医疗服务的目的，满足新时期我国对社区医疗服务人才的需求，保障社区卫生服务机构在新医改和"健康中国"战略推进过程中充分发挥作用。
高等学校医学教育的目的是培养具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素养的医学毕业生，社区实践教学作为高等医学教育不可或缺的一部分发挥着关键作用。目前有关临床医学专业的社区实践教学效果评价研究还处于探索阶段，缺乏科学的、全面的评价体系，近年来有多名研究学者对社区实践教学评价体系进行研究，但这些研究更侧重从实践基地角度建立指标[26]。德尔菲法作为一种综合专家意见的成熟的科学方法，已广泛应用于评价实践中，针对"1+1+1+X模式"临床医学专业社区实践教学现状，本研究从多维度构建与之相适应的社区实践教学效果评价指标体系，最终构建了由4个一级指标和26个二级指标构成的指标体系，从临床思维能力和公共卫生服务能力方面反映全科医学生获得的专业知识和临床操作能力，从社区情怀和医学人文精神方面反映学生的思想政治和人文素质等，综合检验学生的社区实践教学效果，体现了临床医学专业本科生社区实践教学效果评价指标体系的全面性和科学性原则。随着医疗信息化的发展，医疗系统的信息化管理和医学信息的检索等工作对现代医学生的信息技术素养提出了更高的要求。WHITCOMB[27]的研究表明利用信息技术可以有效提高教育教学的管理和质量。基于此，本研究构建的指标体系增加"信息技术赋能自身学习"指标，使培养的医学生更适应时代的发展和需求。基层社区卫生服务是关系民生和社会发展的重要内容，基层社区医疗是以门诊为主要形式的第一线医疗服务，然而社区人口数量大、病种数量多、工作条件艰苦，部分学生考虑到自己的前途发展受限失去对社区服务的认同感，不愿意留在基层造成人才流失[28]。基于此，本研究在指标体系中增加"基层医疗就业意愿"，从学生自身实践感受角度反映社区实践教学在提高学生职业素养方面的教学效果，从而通过科学引导激发医学生扎根基层的责任感和荣誉感，为基层医疗输送高素质的应用型医学人才。32名专家一致认为调整后一级指标基本覆盖社区实践教学效果评价的各方向，建立的指标体系更能从学生实践效果的角度评价临床医学专业社区实践教学模式的成效。二级指标中，组合权重排在前3位的分别为全科临床思维模式、社区服务意识和基层医疗择业意愿，可见，针对临床医学专业本科生的社区实践，在培养学生社区基本卫生服务能力的同时，应更加注重提升学生系统的逻辑思维能力，让学生理解"以患者为中心，以问题为导向"的全科诊疗模式，加强患者服务意识，将社区情怀、人文关怀等充分融入实践教学，增强学生到基层服务的意识。
有效的社区实践教学能够保障学生初步具备从事社区医疗服务工作的能力。研究表明通过提高社区实践教学效果来提高医学生的医疗素质，可以很大程度上提升患者的护理效果[29,30]，因此医学生的社区实践效果一直是社会关注的焦点。本研究严格遵循德尔菲法和层次分析法使用原则，两轮专家咨询结果表明专家意见趋向一致，说明构建的指标体系内容符合对临床医学专业学生"1+1+1+X模式"社区实践的要求，也体现了大健康背景下对医学人才临床能力和人文素养的培养要求。但是受研究范围、研究条件的局限，该指标体系尚存在一定的不足。为了验证指标体系的实用性和科学性，我校将对临床医学专业本科生继续实施"1+1+1+X模式"社区实践教学，本次研究评价指标体系只列出一级指标和二级指标，在今后的实践中需进一步修正、细化各指标，使其能更好地运用到临床医学专业本科生综合社区服务能力的培养中，为社区实践效果评价提供可靠的依据。
本文无利益冲突。
参社区服务综合应用能力考什么考文献略
本文来源：孙力, 刘志军, 葛敏, 王珍, 王敏, 刘鑫. 临床医学专业本科生社区实践教学效果评价指标体系构建研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(28): 3550-3555.（点击文题查看原文）
事业单位考试网（sydw.cn）发布·(2022-09-13 08:39:53)